Pflegeversicherung

Entstehung der Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung wurde eingeführt, weil durch die wegfallenden Bereitschaft oder Fähigkeit, Familienangehörige innerhalb der Familie zu versorgen, immer mehr Menschen im Alter im Fall der Pflegebedürftigkeit auf Hilfe von außen angewiesen waren, die sie aus eigenen Mitteln nicht finanzieren konnten.

Vor Einführung der Pflegeversicherung mußten die Pflegekosten zunächst aus Eigenmitteln gedeckt werden. Wenn diese Mittel nicht ausreichten, mußte Sozialhilfe in Anspruch genommen werden. Eine wesentliche Motivation für die Einführung der Pflegeversicherung war daher auch die Entlastung der Kommunen von den steigenden Ausgaben für Sozialhilfe.

Die Sozialhilfe-Ausgaben drohten zu einer immer größeren Belastung der Haushalte der Kommunen zu werden. Mit Einführung der Pflegeversicherung wurden also sowohl die Privatmittel der Pflegebedürftigen als auch besonders die kommunalen Haushalte entlastet. Zudem soll die Pflegeversicherung alte oder kranke Menschen davor bewahren, bei Pflegebedürftigkeit von der Sozialhilfe abhängig zu werden und sich als "mittellos" wahrzunehmen.

Nach dem Gesetzentwurf sollten folgende Ziele mit dem PflegeVG erreicht werden:

• Anerkennung und Absicherung von Pflegebedürftigkeit als allgemeines Lebensrisiko,

• Aktivierung und Förderung der häuslichen Pflegeressourcen,

• Schaffung einer leistungsfähigen und wirtschaftlichen Pflegeinfrastruktur nach dem Wettbewerbsprinzip,

• Gesellschaftliche Anerkennung der Pflege und Gleichstellung mit Prävention, Akutbehandlung und Rehabilitation

Die Beitragspflicht begann am 1. Januar 1995, die ersten Leistungen konnten ab 1. April 1995 beansprucht werden. Der Beitragssatz lag zunächst bei 1,0% und stieg zum 1.Juli 1996 auf 1,7% des Bruttoeinkommens. Zur Teilfinanzierung der zu leistenden Beiträge wurde deutschlandweit 1995 der Buß- und Bettag als Feiertag abgeschafft. (Ausnahme bildet das Land Sachsen: dort wurde der Feiertag beibehalten, allerdings zahlen die Arbeitnehmer mit 1,35 % einen höheren Eigenanteil.

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Allgemeines zur Pflege

Die Pflegeversicherung (PV) ist eine umlagefinanzierte Pflichtversicherung im Rahmen des deutschen Sozialversicherungssystems. Die Versicherung trägt bei nachgewiesenem, erheblich erhöhtem Bedarf an pflegerischer und hauswirtschaftlicher Versorgung von mehr als 6 Monaten Dauer einen Anteil der Pflegekosten.

Die Pflegeversicherung wurde zum 1. Januar 1995 mit dem Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) eingeführt. Sie bildet die "fünfte Säule" der Sozialversicherung − nach Krankenversicherung, Berufsunfallversicherung, Rentenversicherung und Arbeitslosenversicherung. Die Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die bei den Krankenkassen errichtet wurden. Alle gesetzlich krankenversicherten Personen wurden mit Inkrafttreten des SGB XI in die soziale Pflegeversicherung aufgenommen. Dort nicht Versicherte können freiwillig in die Pflegeversicherung aufgenommen werden. Alle Vollversicherten einer privaten Krankenversicherung wurden Mitglieder der privaten Pflegeversicherung (PPV). Damit wurde erstmals ein Versicherungsschutz für praktisch die gesamte Bevölkerung eingeführt.

Antragstellung

Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt, das gilt auch bei einer angestrebten Einstufung in eine andere Pflegestufe. Handelt es sich um einen Erstantrag, können die Leistungen frühestens ab Beginn des Antragsmonats gewährt werden, bei einem Höherstufungsantrag wird hiervon abweichend ab dem Vorliegen der höheren Pflegestufe die höhere Leistung übernommen. Antragsberechtigt ist die versicherte Person oder eine andere, von ihr bevollmächtigte Person bzw. der oder die gesetzliche(n) Vertreter wie ein Betreuer oder bei Minderjährigen die Eltern.

Pflegegutachten

Die Pflegekasse läßt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder bei knappschaftlich Versicherten vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten anfertigen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand dafür im Einzelnen festzustellen. Das geschieht bei einem zuvor angemeldeten Hausbesuch eines Gutachters.

Die Unternehmen der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragen als Gutachter die eigens dafür gegründete Medicproof GmbH, für die die gleichen Maßstäbe wie für den MDK gelten.

Der Gutachter stellt, ggf. anhand eines Pflegetagebuches, den Zeitbedarf für die persönliche Pflege (Grundpflege: Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung im Pflegegutachten fest. Da mit Einführung der Pflegeversicherung Richtlinien zur Begutachtung fehlten, wurden oftmals die tatsächlich von der jeweils vorhandenen Pflegeperson benötigten Zeiten angesetzt, die stark von deren Fähigkeiten und ihrem Alter abhingen. Im Interesse der in einem Rechtsstaat gebotenen Gleichbehandlung wurde in den ab dem 1. Juni 1997 bundesweit geltenden Begutachtungsrichtlinien für jede einzelne Tätigkeit von dem Zeitbedarf ausgegangen, den ein fiktiver "geübter, gesunder Laie mittleren Alters" für diese Tätigkeit benötigen würde; d.h. es blieb von nun an unberücksichtigt, ob die aktuell vorgesehene Pflegeperson selbst schon älter oder aus anderen Gründen nicht voll arbeitsfähig ist. Seitdem gelten für jede einzelne Tätigkeit Vorgabezeiten in Form von Zeitkorridoren, die es ermöglichen, individuelle Besonderheiten der zu Pflegenden weitgehend zu berücksichtigen. Erst mit Hilfe der Zeitkorridore sind die Gutachten überprüfbar und untereinander vergleichbar geworden.

Beispiel: Als Zeitkorridor für eine Ganzkörperwäsche sind 20 bis 25 Min. vorgegeben. Liegen erschwerende Faktoren vor z. B. besonders hohes Körpergewicht oder Abwehrverhalten, so kann der Gutachter jedoch hiervon abweichen und einen über 25 Minuten liegenden Wert ansetzen. Entsprechendes gilt für erleichternde Faktoren; so empfiehlt der Gutachter bei besonders niedrigem Körpergewicht einen geringeren Wert als 20 Minuten. Er muß aber Abweichungen immer für den Einzelfall begründen. Vorgegebene Zeitkorridore gelten auch nur für die vollständige Übernahme der Verrichtung; Teilhilfen werden geringer bewertet. Für die Anleitung oder die Beaufsichtigung, die der aktivierenden Pflege dienen, können die Zeitkorridore überschritten werden.

Die ab dem 1. September 2006 in neuer Fassung geltenden Begutachtungsrichtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen regeln detailliert das Verfahren der Begutachtung und definieren im Anhang F (S. 106ff) die genannten Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung, die "Zeitkorridore". Die Grundlage der Zeitkorridore sind Erfahrungswerte aus der Praxis der Gutachter. Für die Feststellung der Pflegestufe dient letztlich "...allein der aus der konkreten Schädigung und Beeinträchtigung der Aktivitäten resultierende Hilfebedarf in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen...". Für die in § 14 Abs. 4 SGB XI abschließend definierten Verrichtungen heißt, daß beispielsweise für das "Treppensteigen", wenn die zu begutachtende Person im Erdgeschoß lebt und keine Treppen steigen muß, um eine der anderen genannten Verrichtungen auszuüben, im Bereich "Treppensteigen" auch kein Zeitwert berücksichtigt werden kann.

Für Kinder gelten besondere, nach dem Alter abgestufte Werte zur Bemessung der Pflegezeiten, die sich nur an dem durch Krankheit oder Behinderung usw. bedingten zusätzlichen Pflegebedarf gegenüber normal entwickelten Kindern gleichen Alters orientieren (Seite 56 ff. der Begutachtungsrichtlinien); das führt u. a. dazu, daß im ersten Lebensjahr fast nie eine Pflegestufe erreicht wird.

Der Gutachter empfiehlt der Pflegekasse entsprechend dem von ihm festgestellten Pflegeaufwand eine der Pflegestufen und die Art der Pflege; d. h. ob häusliche Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen, durch einen ambulanten Pflegedienst oder stationäre Pflege in Betracht kommt. Bei ehrenamtlicher häuslicher Pflege beurteilt und berichtet er der Pflegekasse auch, ob und durch welche Pflegeperson(en) diese gesichert erscheint.

Ist ein nahtloser Übergang aus einer stationären Krankenhausbehandlung in die vollstationäre Pflege notwendig, muß die Begutachtung im Krankenhaus erfolgen. Die im ambulanten Bereich teilweise üblichen mehrwöchigen Wartezeiten auf die Begutachtung sind in diesem Fall unangebracht. Die Kliniken hatten zunächst Vorbehalte gegen eine Begutachtung durch den MDK nach SGB XI im Krankenhaus, weil eine Vermischung mit anderen Aufgaben des MDK nach den §§ 275 ff. SGB V befürchtet wurde, z. B. eine Prüfung der Krankenhausverweildauer "durch die Hintertür". Das Problem wurde gelöst durch Vereinbarungen der jeweiligen Dachverbände und Interessenvertretungen auf Landesebene nach den Landespflegegesetzen, so z. B. in NRW nach § 3 des Landespflegegesetzes NRW.

Die Pflegestufen, Unterscheidungsmerkmale

Die Entscheidung zur Einstufung trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Pflegegutachtens. Je nach Pflegestufe bestehen für Pflegebedürftige unterschiedliche Leistungsansprüche.

• Pflegestufe I = erhebliche Pflegebedürftigkeit,

  d. h. Hilfebedarf mindestens 90 Minuten pro Tag. Auf die Grundpflege müssen dabei mehr als 45 Minuten täglich entfallen.

• Pflegestufe II = schwere Pflegebedürftigkeit,

  d. h. Hilfebedarf mindestens 180 Minuten pro Tag mit einem Grundpflegebedarf von mindestens 120 Minuten täglich.

• Pflegestufe III = schwerste Pflegebedürftigkeit,

  d. h. Hilfebedarf mindestens 300 Minuten pro Tag. Der Anteil an der Grundpflege muß dabei mindestens 240 Minuten täglich betragen.

Wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, kann ein so genannter Härtefall vorliegen. Die Pflegekasse kann in diesem Fall im Rahmen der Pflegesachleistung und der vollstationären Pflege weitere Leistungen gewähren (s. u.). Die Bezeichnung "Pflegestufe 0" existiert von ihrer Wirkung her de facto, sie wird im Gesetz allerdings nur negativ geregelt: "Darunter (d. h. unterhalb von 90 Minuten etc.) gibt es keine Leistung." Umgangssprachlich wird der Ausdruck allerdings oft sachlich richtig verwendet (gesprochen: Pflegestufe Null), um auszudrücken, daß der Betreuungsbedarf einer Person zwar besteht, aber unterhalb der Zeitaufwandsschwelle liegt, die von der Pflegeversicherung als Voraussetzung für Leistungen der Pflegestufe I mindestens verlangt wird. Das heißt nicht, daß keine Pflege oder hauswirtschaftliche Unterstützung nötig wäre. Der Begriff hat nichts mit dem objektiven Pflegebedarf zu tun, sondern nur mit den gesetzlichen Zeitgrenzwerten. Pflegebedürftige der "Pflegestufe 0" sollten prüfen, ob ein Anspruch auf Leistungen der Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege) besteht, die allerdings nur einkommens- und vermögensabhängig gewährt wird.

Laufende Pflegeleistungen

Pflegegeldzahlungen für die häusliche Pflege durch selbst beschaffte Pflegepersonen

Politisch ist diese Unterstützung ein Ausdruck der Anerkennung privater Hilfe, die als "ehrenamtliche" Tätigkeit gilt. Pflegepersonen stehen also nicht in einem Arbeitsverhältnis. Dabei ist es gleichgültig, ob es sich um Familienangehörige oder Familienfremde handelt und ob diese für die persönliche Grundpflege oder die hauswirtschaftliche Versorgung tätig sind. Sie bedürfen also keiner Meldung z. B. als Minijob und keiner Arbeitserlaubnis oder irgendwelcher sonstiger für Arbeitsverhältnisse nötigen Genehmigungen oder Anmeldungen.

Voraussetzung für diese Art der Pflege ist nur, daß sie hinreichend sichergestellt ist, was zunächst der Gutachter feststellt und dann bei den Qualitätssicherungsbesuchen bestätigt wird (vgl. den folgenden Abschnitt).

Für diese häusliche Pflege werden dem Pflegebedürftigen "Geldleistungen" gewährt. Diese betragen in Pflegestufe:

• I 205 €,

• II 410 €,

• III 665 €.

Eine Härtefallregelung gibt es bei dieser "Geldleistung" nicht. Die Pflege und das Pflegegeld kann der Pflegebedürftige auch auf mehr als eine Person aufteilen (z. B. persönliche Pflege durch den Ehepartner und die zur Pflege gehörige hauswirtschaftliche Versorgung durch eine familienfremde Person). Der Pflegebedürftige muß die Verwendung der Gelder nicht im Einzelnen nachweisen.

Während einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahme wird das Pflegegeld bis zu vier Wochen weiter gezahlt, danach ruht der Anspruch. Während vorübergehender Auslandsaufenthalte von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr wird das Pflegegeld ebenfalls weiter gezahlt (§ 34 SGB XI).

Häusliche Pflegehilfe durch einen ambulanten Pflegedienst (Pflegesachleistung)

Der Begriff "Sachleistung" ist möglicherweise mißverständlich, denn von der PV wird dabei ein ambulant tätiger Pflegedienst bezahlt, der die Pflege zu Hause durchführt. Der Pflegedienst wird von der zu pflegenden Person ausgesucht. Die Pflegedienste rechnen direkt mit der Pflegekasse ab, eine Auszahlung an die gepflegte Person oder deren Angehörige erfolgt nicht.

Pflegebedürftige können solche "Sachleistungen" der Pflegekasse von ambulanten Pflegediensten in Anspruch nehmen bis zu einem monatlichen Maximalbetrag, in Pflegestufe:

• I 384 €,

• II 921 €,

• III 1432 €.

In besonderen Härtefällen kann die Pflegekasse Pflegeeinsätze im Gesamtwert von bis zu 1918 € übernehmen. Ein Härtefall liegt vor, wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, z. B. im Endstadium einer Krebserkrankung, bei schwerer Ausprägung der Demenz oder bei Patienten im Wachkoma. Die Kriterien für die Anerkennung eines Härtefalls sind in Anlage 3 der Begutachtungsrichtlinien (s. u. unter Quellen) festgelegt. Die Kriterien wurden neu gefaßt, nachdem das Bundessozialgericht 2001 festgestellt hat, daß die bestehenden Härtefallrichtlinien "deutlich zu eng gefaßt sind und deshalb überarbeitet werden müssen." (Urteil vom 30. Oktober 2001, B 3 P 2/01). Nach den neuen Kriterien muß u. a. die Hilfe bei der Grundpflege mindestens sechs Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht erforderlich sein.

Teilstationäre Pflege (Tages- oder Nachtpflege)

Teilstationäre Pflege ist die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer Einrichtung. Teilstationäre Pflege kann als Tages- oder Nachtpflege konzipiert sein. Die Pflegekasse übernimmt die Pflegekosten, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege jeweils abhängig von der Pflegestufe. Die Leistung beträgt nach § 41 SGB XI in Pflegestufe:

• I 384 €,

• II 921 €,

• III 1432 €.

Aufgrund des Nachrangs der stationären Leistungen der Pflegeversicherung wird teilstationäre Pflege nur gewährt, wenn dies im Einzelfall erforderlich ist, weil z. B. häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang zur Verfügung gestellt werden kann.

Beispiel: Die Pflegeperson (Tochter) entschließt sich, wieder berufstätig zu werden. Die pflegebedürftige Mutter kann nicht acht Stunden lang unbeaufsichtigt bleiben. Da keine weiteren Pflegepersonen zur Verfügung stehen und Pflegesachleistung nicht ausreicht, besteht ein Anspruch auf teilstationäre Pflege in einer Tagespflege-Einrichtung.

Wird der oben genannte Betrag für diese Leistung nicht ausgeschöpft, besteht in Höhe der Differenz zum Höchstbetrag in der jeweiligen Pflegestufe ein Restanspruch auf Pflegesachleistung. Wird neben der teilstationären Pflege Pflegegeld beansprucht, gilt die Regelung der Kombinationsleistung entsprechend. Es lassen sich auch alle drei verschiedenen Leistungen kombinieren, es muß dann der verbrauchte Geldbetrag der teilstationären Pflege und der Pflegesachleistung addiert werden, hieraus errechnet sich der Restanspruch auf anteiliges Pflegegeld.

Wird der oben genannte Betrag für diese Leistung ausgeschöpft, besteht kein Anspruch mehr auf Pflegegeld und Pflegesachleistung nach SGB XI (§ 41 Abs. 3 SGB XI). In der Praxis führt das zu dem Problem, daß keine Mittel der Pflegeversicherung mehr für die häusliche Versorgung zur Verfügung stehen. Diese sind aber regelmäßig erforderlich, weil die pflegebedürftige Person jeweils für den Rest des Tages oder der Nacht und an den Wochenenden zu Hause versorgt werden muß, von der Pflegeperson und/oder von einem Pflegedienst. Sofern diese Mittel nicht privat aufgebracht werden können, kann Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege) beantragt werden, die im Rahmen der Auffangfunktion der Sozialhilfe die fehlenden Leistungen übernehmen muß, sofern die wirtschaftlichen Voraussetzungen zum Bezug von Sozialhilfe erfüllt sind.

Kurzzeitpflege

Bei der Kurzzeitpflege werden im Bedarfsfall die Kosten für eine stationäre Unterbringung in einem Pflegeheim bis zu 4 Wochen im Kalenderjahr bis zu einem Betrag von 1432 € übernommen. Übernahmefähig sind dabei die pflegebedingten Kosten. Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten sind selbst aufzubringen. Leistungsgründe können z. B. Urlaub der Pflegeperson oder eine kurzfristig erhöhte Pflegebedürftigkeit sein (diese Kurzzeitpflege ist also keine selbständige Leistung der Pflegeversicherung, sondern eine zusätzliche Leistung bei bestehender häuslicher Pflege). Kurzzeitpflege ist gegenüber der teilstationären Pflege nachrangig (§ 42 Abs. 1 SGB XI), d. h. die Pflegekasse kann im Einzelfall durch den MDK prüfen lassen, ob teilstationäre Pflege ausreicht, um den Pflegebedarf zu decken.

Leistungen bei vollstationärer Pflege

Vollstationäre Pflege ist gegenüber der häuslichen und teilstationären Pflege nachrangig (§ 43 Abs.1 SGB XI). Die Pflegekasse kann die Notwendigkeit der vollstationären Pflege vom MDK prüfen lassen. Bei Pflegebedürftigen mit der Pflegestufe III ist die Überprüfung nicht erforderlich (Pflegebedürftigkeits-Richtlinien 4.3), die Notwendigkeit der vollstationären Pflege wird vorausgesetzt. Die Pflegekasse zahlt eine Pauschale an das Pflegeheim; bei Pflegestufe:

• I 1023 €,

• II 1279 €,

• III 1432 €,

• in Härtefällen bis zu 1688 €.

Näheres zur Härtefallregelung siehe oben unter Pflegesachleistung. Die Geldleistungen sind nur für den Pflegeaufwand und die soziale Betreuung im Heim bestimmt. Die betreute Person muß also die darüber hinaus anfallenden Kosten für Unterbringung und Verpflegung, Investitionskosten und eventuelle besondere Komfortleistungen (siehe Pflegesatz) selbst bezahlen. Außerdem darf der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag 75 % des tatsächlichen Heimentgeltes (bestehend aus Pflegesatz, Unterkunfts- und Verpflegungskosten sowie den gesondert berechenbaren Investitionskosten) nicht übersteigen.

Falls das Einkommen, auch unter Berücksichtigung der unterhaltspflichtigen Angehörigen nicht ausreicht, die verbleibenden Kosten der stationären Pflege zu decken, kann 'Hilfe zur Pflege' beim zuständigen Sozialhilfeträger beantragt werden. Die Zuständigkeit liegt im Regelungsbereich der Bundesländer und kann beim örtlichen Sozialamt erfragt werden. Dort müssen Anträge auch entgegengenommen und weitergeleitet werden (§ 18 Abs. 2 SGB XII).

Problematisch bei der vollstationären Pflege kann die Abgrenzung der Zuständigkeit (Pflegeeinrichtung oder Krankenkasse) für die Bereitstellung der notwendigen Hilfsmittel sein. Die Pflegekassen sind aufgrund der Zuordnung des § 40 SGB XI zu den Leistungen der häuslichen Pflege nicht für die Bereitstellung von Hilfsmitteln im stationären Bereich zuständig. Die Spitzenverbände der Kranken- und Pflegekassen haben aufgrund der bisherigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Richtlinien verabschiedet, die die Zuständigkeit für die verschiedenen Hilfsmittelgruppen festlegen.