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Harnsteinleiden (Urolithiasis)

Verantwortlicher Oberarzt der Urologischen Klinik (Klinikdirektor Prof. Dr. Truß): Dr. Niklas Kreutzer

Da etwa jeder 10. Bundesbürger, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 40 - 60-igsten Lebensjahr, von einem Harnsteinleiden im Laufe seines Lebens betroffen ist und Rezidive noch mit einer Häufigkeit von ca. 60 % auftreten, muss das Steinleiden durchaus als eine Volkskrankheit angesehen werden.

Die wichtigste Theorie zur Steinentstehung wird im Überschreiten des Löslichkeitsproduktes gesehen. Liegt ein Zuviel an lithogenen, also steinbildenden Substanzen, oder aber ein zu Wenig an Flüssigkeit vor, kommt es zum Ausfallen von üblicherweise im Urin gelösten Salzen und schließlich zur Kristallbildung. Wenn diese Kristalle aggregieren, sich also zusammenlagern, entstehen Harnsteine. Diese Harnsteine bestehen in bis zu 98 % aus einer kristallinen anorganischen Substanz und nur der Rest besteht aus der organischen Steinmatrix.

In Abhängigkeit ihrer chemischen Zusammensetzung unterscheiden sich die Harnsteine bezüglich Farbe, von schwarz bis gelb, Härte und Brucheigenschaft. Die in bis zu 80 % vorherrschende Steinart in Deutschland sind Kalzium-Steine und hier insbesondere die sog. Calciumoxalatsteine. Harnsäure-, Struvit- und Zystinsteine kommen wesentlich seltener vor.

Symptome

Die Symptomatik von Harnsteinen ist abhängig von ihrer Lage und Beweglichkeit. Die Symptome reichen von geringen Beschwerden bis hin zur gefürchteten Nierenkolik. Diese Kolik, oft in Verbindung mit Abflussbehinderungen des Urins aus der jeweilig betroffenen Niere, bedürfen der dringenden ärztlichen Behandlung. In der Regel sollten diese Patienten unmittelbar nach notfallmäßiger Versorgung einem Urologen zugewiesen werden. Oftmals sind von diesem dann unmittelbar einzuleitende endoskopische Maßnahmen nötig.

Therapie

Bei der Behandlung des Steinleidens haben sowohl technische als auch medizinische Fortschritte einen revolutionären Wandel erfahren. Da es in etwa 80 % der Fälle zu einem Spontanabgang der Steine kommt, bedarf es oft nur der Gabe von Schmerzmitteln und der engmaschigen Kontrolle durch den Urologen. Die behandlungspflichtigen Steine können heute in bis zu 95 % mit minimal invasiver Therapie, also für den Patienten wenig belastend, behandelt werden.

Akuttherapie

Bei Patienten, die mit Nierenkolik bzw. starken Flankenschmerzen aufgenommen werden, ist meist der erste Schritt der Therapie die Einlage einer Harnleiterschiene um die oben bereits erwähnte Harnabflussstörung zu beheben. Dies vermeidet zum einen weiteren Schaden an der Niere, zum anderen werden so weitere Koliken verhindert. Eine solche Harnleiterschiene (auch Doppel-J, Pigtail oder Splint genannt) wird im Rahmen einer Blasenspiegelung unter Röntgenkontrolle eingelegt. Hierbei wird das Abflusshinderniss, also der Stein, entweder durch die Schiene passiert oder er wird in das Nierenbecken hochgeschoben. Das weitere Vorgehen ist dann von der jeweiligen Steinlage und –größe abhängig.

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)

Der bedeutendste Fortschritt in der Steintherapie war die Einführung der Extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL), also der Steinzertrümmerung ohne Operation, 1980. In der Zwischenzeit verdanken bereits viele Millionen Patienten ihre Steinfreiheit dieser nur wenig belastenden Therapie. Bis auf seltene Ausnahmen können mit dieser Methode nahezu alle Nieren- und Harnleitersteine behandelt werden. Das ursprüngliche "Steinzertrümmern" in der Badewanne konnte dank des technischen Fortschrittes zugunsten der Behandlung auf dem Röntgentisch ersetzt werden. Bei der ESWL wird die in der Stoßquelle erzeugte Energie durch die Haut des Patienten in den Körper eingekoppelt und durch ein raffiniertes Ortungssystem können die Steine im Körper gezielt, ohne andere Organe zu schädigen, zerkleinert werden. Das Resultat sind Steinkrümel die auf natürlichem Weg mit dem Harn ausgeschieden werden. Je kleiner die Desintegrate, also die Steinkrümel sind, desto besser und problemloser werden sie ausgeschieden. Der Therapieerfolg wird noch während der Behandlung durch Ultraschall oder Röntgen kontrolliert. Die Behandlung muss eventuell mehrmals wiederholt werden, gerade bei harten und großen Steinen.Gerade auch für Kinder, die zum Glück nur in einer geringen Minderheit von ca. 3 % betroffen sind, bietet die ESWL die Methode der Wahl, auch wenn die Behandlung im Gegensatz zum Erwachsenen in Narkose durchgeführt wird. Die urologische Klinik des Klinikums Dortmund verfügt über die derzeit weltweit modernste ESWL Anlage. ESWL:

ESWL: Storz Modulith SLX 23

Perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL)

Es gibt zahlreiche alternative Verfahren der ESWL. Auch hier konnten durch den medizinischen Fortschritt die Operationsmethoden deutlich verbessert werden. Speziell bei großen Nierenbeckenausgusssteinen bietet sich die perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL) an. Bei dieser Operation in Vollnarkose wird über einen kleinen Schnitt der Haut das endoskopische Instrument unter Ultraschallkontrolle zum Nierenbecken geführt, so dass der Stein dann unter Sicht zerkleinert und abgesaugt werden kann. Um zu vermeiden dass Desintegrate in den Harnleiter gelangen wird dieser zuvor durch einen Katheter geblockt.

PCNL

Abb. 1: In das Nierenbecken der steintragenden Niere wird über eine Nadel ein Draht eingebracht. Anschließend wird der Stichkanal aufgeweitet und man kann mit einem Spiegelinstrument in das Nierenbeckenkelchsystem sehen.

 

Abb. 2: Große Steine werden mit einem pneumatischen Stab oder einer saugenden Ultraschallsonde zerkleinert.

 

Abb. 3: Kleinere Steine kann man mit einer Zange über das Instrument herausziehen.(Abb.: PD Dr. J.U. Stolzenburg, Leipzig)

Ureterorenoskopie (URS)

Die nach der ESWL am zweit häufigsten angewandte Methode ist die Ureterorenoskopie (URS) repräsentiert. Mit Hilfe von nur wenigen Millimetern dicken Endoskopen gelingt es mühelos in den Harnleiter einzugehen, um dort unter Sicht den Stein zu orten und zu zertrümmern. Mit den entsprechenden Instrumenten können die Steinkrümel auch gleich komplett extrahiert werden. Eine sehr hilfreiche und den Harnleiter schonende Methode ist die intrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ISWL), bei der über das Ureterorenoskop eine Laserfaser oder eine andere Stoßwellenquelle eingeführt und auf das Harnleiterkonkrement platziert wird.

Mittlerweile lassen sich durch eine Kombination aus flexiblem Ureterorenoskop und Laser sogar kleinere Nierenkelchsteine zertrümmern.

Nur noch in ca. 1 % aller Fälle von Urolithiasis wird eine offene Operation notwendig und dies insbesondere dann wenn gleichzeitig anatomische Korrekturen wie z B. eine Nierenbeckenplastik vorzunehmen sind. Die Pyelolithotomie, die Entfernung eines Nierensteines durch das geöffnete Nierenbecken, die Calicotomie, die Entfernung eines Nierensteines durch einen eröffneten Nierenkelch oder gar die anatrophe Nephrotomie, die Entfernung von multiplen Nierensteinen nach Eröffnung des gesamten Nierenbeckenkelchsystems sind heute dank des technischen Fortschrittes Operationen mit großem Seltenheitswert.

Der Vollständigkeit wegen sollte auch noch die Therapie der selten vorkommenden Blasensteine angesprochen werden. Da diese meist sekundär als Folge eines Harnabflusshindernisses entstehen, sieht sowohl die endoskopische, wie auch die offen chirurgische Entfernung der Steine, die Beseitigung der primären Ursache vor. Sollte z. B. eine vergrößerte Prostata der Grund für die Steingenese darstellen, muss selbstverständlich zur Vermeidung des Rezidives auch die Behandlung der Prostata erfolgen.

Vermeidung von Harnsteinen

Diese kurze Abhandlung sollte nicht beendet werden, ohne den Lesern einen wichtigen und allgemeingültigen Tipp zur Steinvermeidung gegeben zu haben. Neben diätetischen Hinweisen zu Gunsten einer vegetarischen Ernährungsweise, werden noch Hinweise zur gesunden Lebensführung gegeben. Neben viel Bewegung, wenig Stress und ausreichendem Schlaf wird insbesondere dem regelmäßigen und ausreichenden Trinken zur Steinprophylaxe eine sehr wichtige Bedeutung beigemessen. Durch regelmäßiges Trinken über den gesamten Tag verteilt, ist es möglich bis zum Schlafengehen 2,5 Liter zu trinken.

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