Dortmunder Gerinnungskreis - Fortbildungsreihe in der Hämostaseologie

Mittwoch, 24. Februar 2021
Beginn: 15.00 Uhr
Ort: Lensing-Carrée Conference Center
Dortmund

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Bypass-Chirurgie

Neue Verfahren der Minimal-invasiven Bypass-Chirurgie (MIC-Bypass) ermöglichen es 1-fach oder Mehrfachbypasses unter Vermeidung einer Sternotomie über Links-oder rechtslaterale Mini-Thorakotomien durchzuführen.  Die Entscheidung zum MIC-Bypass muss andere Maßgaben einer erfolgreichen Operation berücksichtigen:

  1. Komplette Anatomische Revaskularisation: diese begünstigt die Freiheit von Angina pectoris-Beschwerden, den langfristigen Schutz vor Myokardinfarkten und den Lebens-verlängernden Effekt einer Bypass-Operation.
  2. Differenzierte Arterielle Revaskularisation: die A. Radialis und die beide Aa. Thoracicae internae zeigen gegenüber den Saphenagrafts eine deutliche niedrige Anfälligkeit für atherosklerostische Veränderungen und eine hohe Offenheitsrate im Langzeitverlauf; sie neigen aber zu Dysfunktion bei hohem Konkurrenzfluss über das native System, so dass manchmal ein Venenbypass mit aortaler Anastomose vorzuziehen ist. Neue Techniken der Venenprotektion verbessern die Haltbarkeit der Venen.
  3. Aortale No-Touch Technik: um neurologische Komplikationen durch aortale Embolien zu vermeiden, sollte die Aorta mittels epiaortalem Ultraschall untersucht und ggfs. die Operation in aortic no-touch-technique durchgeführt werden. Die Off-pump Technik ist auch eine Voraussetzung für die Minimal-invasive Chirurgie. Die chirurgische Expertise spielt für die Ergebnis-Qualität eine sehr große Rolle.

Es gibt keine ideale Bypass-OP, die alle Maßgaben der modernen Bypass-Chirurgie und die minimal-invasiven Techniken miteinander vereint. Eine gute Möglichkeit auch Patienten mit komplexerer Koronar-Pathologie eine Minimal-invasive Operation zu ermöglichen sind Hybrid-Eingriffe, d.h. wichtige, nur schlecht mit Stent zu versorgen Koronararterien (Riva, R. diagonalis, CX oder RIVP) werden mittels minimal-invasivem Bypass versorgt, andere (meist RCA, CX) mittels Stent. Grundsätzlich ist es notwendig am besten im Rahmen der Heart Team Besprechungen individuelle Lösungen zu finden.

Welche Technik für welche Patienten?

An Hand von Prototypen zeigen wir hier welche Technik für welche Patienten am ehesten in Frage kommt:
OPERATIONEN über STERNOTOMIE
(mit oder ohne Herz-Lungen-Maschine) durchführbar

Minimal-invasive OPERATIONEN (über Mini-Thorakotomie)
(ohne Herz-Lungen-Maschine)

Hybrid-Verfahren

Bei Hybrid-verfahren werden Stenosierungen im Stromgebiet der RCX oder der RCA entweder vor der MIDCAB (oder auch Multi-Vessel MICAB) Operation oder nachher versorgt.  Dieses Vorgehen wird für Mehrgefäßerkrankungen bei ausgewählten Patienten z.B. mit hohem Operationsrisiko oder bei 1-Gefäßerkrankungen, mit komplexen RIVA-Stenosen empfohlen Die zeitlichen Reihenfolge, PCI vor oder nach CABG  muss individuell entschieden werden. PCI vor MIDCAB hat den Vorteil, dass während der Operation das Risiko von Ischämien reduziert ist. Als Nachteil erweist sich jedoch die noch vorhandene duale Therapie mit Plättchenhemmern (DPT). Je nach Intervall zwischen dem PCI und dem MIDCAB empfehlen wir im hauseigenen Standard ein Absetzten bzw. Umstellen der DPT, um unnötige Blutungskomplikationen und Fremdblutgaben zu vermeiden [siehe Tabelle]. Bei nicht kritischen Stenosen und ansonsten stabiler koronarer Situation im Bereich der RCX und der RCA ist es sinnvoller, zunächst den MIDCAB-Eingriff und dann die PCI durchzuführen. Hier besteht zusätzlich die Möglichkeit, das Operationsergebnis mittels Koronarangiographie zu kontrollieren.

Medikament Vorgehen
PCI <4 Wochen  
DAPT nicht pausieren
ASS Bis zum Vortag nehmen
Ticagrelor auf Clopidogrel switschen
Prasugrel auf Clopidogrel switschen
   
PCI >4 Wochen und <12 Monate  
ASS Bis zum Vortag nehmen
Ticagrelor 4 Tage vor OP letzte Einnahme
Clopidogrel 6 Tage vor OP letzte Einnahme
Prasugrel 8 Tage vor OP letzte Einnahme
Marcumar Bridging mit NMH halbtherapeutisch, wenn INR <2 (Clexane 1 mg/kg/Tag)
NOAK GFR <72: mind. 72 Std Pause

ASS: Azetylsalizylsäure, DAPT: duale antithrombozytäre Therpie, GFR: glomeruläre Filtrationsrate, INR: International Normalized Ratio, NMH: niedermolekulares Heparin, PCI: perkutane Koronarintervention, NOAK: neue orale Antikoagulanzien.

 

Literatur

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