2. Dortmunder Gelenksymposium - Save the date

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Rekonstruktive Hüftgelenkschirurgie

Die rekonstruktive Hüftgelenkschirurgie beschäftigt sich mit Operationen, die einen Gelenkverschleiß verhindern bzw. aufhalten können. Zunächst muss festgestellt werden, warum ein Hüftgelenk Schmerzen verursacht und warum sich ein Gelenkverschleiß (Arthrose) entwickelt. Manchmal ist hierfür eine sehr komplexe Untersuchung und Diagnostik erforderlich. Zu den häufigen Diagnosen, die bei jungen Menschen Hüftschmerzen verursachen, zählen u.a. die Hüftdysplasie, das femoroazetabuläre Impingement und auch Achsen- bzw. Drehfehler am betroffenen Bein.
Beim femoroazetabulären Impingement passen Hüftkopf und Hüftpfanne nicht korrekt zueinander. Hierüber kommt es zu einer Einklemmung zwischen den Gelenkpartnern. Dies erzeugt Schmerzen und führt zu einer Schädigung des Gelenkknorpels. Man unterscheidet an der Hüfte zwei Formen des Impingements.
Bei der ersten Variante (CAM-Impingement) liegt eine Formstörung am Hüftkopf und auch am Schenkelhals vor. Somit stoßen Hüftkopf und Pfanne bei verschiedenen Bewegungen zusammen. Dies führt zum Knorpelschaden und Gelenkverschleiß. In der Regel kann hier eine Hüft-Arthroskopie zur Korrektur durchgeführt werden.
Bei der zweiten Variante (Pincer-Impingement) liegt das Problem an der Pfanne. Diese umschließt den Hüftkopf zu stark und behindert daher die Bewegung im Gelenk. Auch das führt zum verfrühten Gelenkschaden. Als Therapiemaßnahme kommt auch eine Hüft-Arthroskopie in Frage. Bei sehr ausgeprägten Veränderungen können auch ein offenes Vorgehen über eine Mini-Gelenkeröffnung (Arthrotomie) oder sogar eine chirurgische Hüftluxation  notwendig werden. Dies ist aber nur Einzelfällen vorbehalten. Das Prinzip der operativen Behandlung des Impingements ist es, die Knochenvorsprünge, die jeweils für die Funktionsstörung am Hüftgelenk verantwortlich sind, abzutragen.


Blick in ein Hüftgelenk bei einer Hüftarthroskopie

Unter bestimmten Bedingungen kann es am Hüftgelenk zu Knorpelschäden oder zu  einer Labrumläsion kommen. In diesen Fällen kommt häufig eine Hüft-Arthroskopie in Betracht. Die Therapie von Knorpelschäden erfolgt nach einem Stufenschema, das sich nach dem Ausmaß des Schadens richtet. Somit kann eine Mikrofrakturierung oder eine Abrasion, ein AMIC-Verfahren oder ein anderes Knorpelverfahren in Frage kommen.  Ein Labrumschaden kann in einigen Fällen genäht werden. In einigen Fällen wird jedoch eine Kürzung des Labrums (Labrumtrimming oder – teilresektion) notwendig. Bei den Knorpel- und Labrumschäden ist es jedoch besonders wichtig, die zu Grunde liegende Ursache festzustellen und diese auch zu behandeln. Sonst kann die arthroskopische Behandlung des Knorpels bzw. Labrums nicht zum gewünschten Erfolg führen. Somit muss anhand der Untersuchungen festgestellt werden, ob nicht eine Fehlstellung der Grund für diesen Schaden ist. Am Hüftgelenk ist dies viel häufiger der Fall als wir dies vom Kniegelenk kennen.

Bei einem Drehfehler am Oberschenkel kann es auch zu Beschwerden kommen, wie wir sie vom femoroazetabulären Impingement kennen. In diesem Fall kann jedoch eine Arthroskopie der Hüfte keine hinreichende Besserung der Problematik erzielen. Um den Betroffenen zu helfen, muss hier der Drehfehler korrigiert werden. Dies geschieht über eine Rotationsosteotomie (Knochenschnitt mit Drehung) des Oberschenkelknochens.
Achsabweichungen wie eine Coxa vara oder Coxa valga können zu Funktionsstörungen und Schmerzen an der Hüfte führen. Wenn dies der Fall ist, kann eine Korrektur dieser Winkelstellung die Gelenkfunktion wiederherstellen und die Beschwerden beseitigen. Die notwendige Operationsmethode wird intertrochantäre Umstellungsosteotomie genannt.  

Die Hüftdysplasie führt zu einer Überbelastung des Hüftgelenks und es entwickelt sich nicht selten bereits in jungen Jahren eine Arthrose (Gelenkverschleiß) der Hüfte.
In einigen Fällen kann die Arthrose so schnell fortschreiten, dass bereits bei sehr jungen Betroffenen ein künstlicher Gelenkersatz erfolgen muss. Wenn die Hüftdysplasie rechtzeitig festgestellt wird, kann eine 3-fache Beckenosteotomie, wie sie am Klinikum Dortmund vor mehr als 30 Jahren entwickelt wurde, vorgenommen werden. Es ist das Ziel dieser Operation, den Patienten die Schmerzen zu nehmen und weiteren Schaden vom Gelenk abzuwenden. Wenn diese OP noch vor einer Arthroseentstehung erfolgt, sind die Erfolgsaussichten besonders gut und die Betroffenen können für mehrere Jahrzehnte ein normales Leben führen. Mittlerweile liegen am Klinikum Dortmund Erfahrungen aus mehr als 5000 Beckenosteotomien vor. Die Technik wurde stets weiterentwickelt. Heute ist die Dortmunder Technik nach Tönnis und Kalchschmidt die häufigste Operation bei einer Hüftdysplasie des Erwachsenen im deutschsprachigen Raum. Regelmäßig werden wir von Fachkollegen, die die Technik erlernen wollen,  aus dem In- und Ausland besucht. Jährlich werden hier im Hause 180- 200 Beckenosteotomien in dieser bewährten und mehrfach wissenschaftlich publizierten Technik vorgenommen.
 

Röntgenbild einer Pat. mit einer Hüftdysplasie vor (links) und nach der Operation (rechts).

Am Hüftgelenk kann es aus verschiedenen Gründen zu einer Durchblutungsstörung kommen. Dieses Krankheitsbild wird Hüftkopfnekrose genannt. In diesen Fällen muss das Stadium und das Ausmaß der Veränderung genau beurteilt werden. Zumeist wird abgestuft nach dem Ausmaß der Durchblutungsstörung die jeweilige Behandlung vorgenommen. Bei leichteren Fällen kann eine Medikamententherapie helfen. In vielen Fällen kann eine Anbohrung das Fortschreiten stoppen. In einigen Fällen muss auch eine „neue Hüfte“ eingesetzt werden.

Am Hüftgelenk können auch Weichteilstrukturen wie Sehnen und Bindegewebsstränge Ursache für Beschwerden sein. Springende Sehnen können ein schmerzhaftes Knacken (internal Snapping) verursachen. Dies kann bei erfolgloser konservativer Therapie über eine Hüft-Arthroskopie behoben werden.  Manchmal sind Sehnen auch zu kurz und behindern die Bewegung (Kontraktur). Hier muss dann eine Verlängerung oder sogar Durchtrennung der betroffenen Sehne erfolgen. Ein Traktusspringen kann zu einer Schleimbeutelentzündung führen, die sehr schmerzhaft sein kann. Wenn hier die konservative Behandlung nicht weiterhilft, kann eine Schleimbeutelentfernung oder gar eine Traktusplastik notwendig werden. 

In einigen Fällen liegen auch Kombinationen aus mehreren krankhaften Veränderungen am Hüftgelenk vor. In diesem Fall ist es häufig sinnvoll, möglichst alle Veränderungen in einer Operation bzw. einer Narkose zu behandeln, um den Pat. mehrere Eingriffe zu ersparen. Manchmal kann es sinnvoll sein, hiervon abzuweichen und zunächst einen kleineren Eingriff voranzustellen. Für derartige Entscheidungen bedarf es einer großen Erfahrung in der speziellen Hüftchirurgie, einer eingehenden Untersuchung und auch Beratung der betroffenen Patienten.

Das Team für die rekonstruktive Hüftchirurgie

Dr. med. Andre Zahedi

  • Sektionsleiter Rekonstruktive Hüftgelenkschirurgie
  • Leitender Oberarzt
  • Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
  • Spezielle orthopädische Chirurgie
  • Kinderorthopädie
  • Sportmedizin, Chirotherapie, Physikalische Therapie und Balneologie
  • Tätigkeitsschwerpunkte: rekonstruktive Beckenchirurgie, Hüft- und Knieendoprothetik, Hüftarthroskopie

FAQ

Der Begriff der Diagnostik beschreibt den gesamten Prozess bis die eigentliche Diagnose, also der Grund für die Beschwerden, gefunden wurde. Letztlich bezieht sich der Begriff der Diagnostik jedoch im Wesentlichen auf die notwendigen Apparate. Für den Hüftchirurgen ist jedoch auch die normale körperliche Untersuchung mit der Bewegungsprüfung und der Beobachtung des Gangbildes des Pat. von großer Wichtigkeit. Zusammen mit der Befragung des Pat. können schon sehr wertvolle Informationen für die eigentliche Diagnosestellung gewonnen werden. Mit einigen speziellen Untersuchungsmanövern kann man vielfach der Diagnose schon sehr nahe kommen. Auch heute spielt die normale Röntgenaufnahme des Beckens eine sehr wesentliche Rolle, da diese bei der genauen Betrachtung durch den erfahrenen Orthopäden einen sehr großen Informationsgehalt hat. Nicht selten sind aber auch weitere Untersuchungen, wie spezielle Röntgenbilder, ein Kernspin (MRT) oder eine Computertomographie (CT) notwendig. Mit den modernen Verfahren wie den neuen speziellen Sequenzen im MRT und der 3D-Rekonstruktion des Beckens können sehr präzise Diagnosen gestellt werden. Dieser Aufwand ist notwendig, um mit der angestrebten Therapie erfolgreich zu sein. Jede Operation ist nur dann erfolgreich, wenn sie die Ursache der Beschwerden des Patienten adressiert.

Die Arthroskopie der Hüfte ist im Gegensatz zur Arthroskopie des Kniegelenks ein noch relativ junges Verfahren. Hierbei werden über 2 oder mehrere kleine Schnitte eine Kamera bzw. Instrumente in das Hüftgelenk eingeführt. Über eine eingehende arthroskopische Untersuchung können Diagnosen gesichert werden. Weiterhin können auch viele Schäden schon im Rahmen der Arthroskopie behandelt werden.

Die Labrumchirurgie ist Teil der Hüftarthroskopie. Auch mit anderen Verfahren kann das Labrum an der Hüfte erreicht und behandelt werden. Dies wird jedoch immer seltener notwendig. Eine Rissbildung am Labrum kann genäht bzw. ein abgerissenes Labrum wieder fixiert werden. Ein verschlissenes oder zerfetztes Labrum muss manchmal auch zum Teil entfernt werden.

Diese beiden Verfahren werden auch als Knorpelreparatur bezeichnet. Beim AMIC- Verfahren wird eine Kollagenmembran auf einen Knorpelschaden aufgebracht, der zuvor mit einer Mikro-/Nanofrakturierung anbehandelt wurde. Bei der ACT werden in einer ersten Operation Knorpelzellen des jeweiligen Patienten entnommen. Diese werden dann in einem Labor in einem speziellen Verfahren vermehrt. In einer zweiten Operation werden diese Zellen in den Knorpeldefekt eingebracht.

Beim Cam-Impingement liegt eine Formstörung am Übergang zwischen Hüftkopf und Schenkelhals der Hüfte vor. Bei der Bewegung der Hüfte stoßen hierüber Hüftkopf und Pfanne zusammen. Es kommt zu einer Schädigung des Labrums und des Knorpels. Langfristig entsteht eine Arthrose (Gelenkverschleiß). Ziel der Behandlung ist es, den überschüssigen Knochen am Schenkelhals abzutragen und eine normale Taillierung wiederherzustellen. Das Zusammenstoßen wird verhindert und ein Voranschreiten der Gelenkschädigung ist unterbunden. In der Regel kann diese Wiederherstellung der Knochenkontur über eine Hüft-Arthroskopie erfolgen.

Auch beim Pincer-Impingement stoßen Hüftkopf und Pfanne zusammen. Hier ist ein Knochenüberschuss an der Pfanne die Ursache der Irritation. Über dieses Zusammenstoßen werden das Labrum und der Knorpel der Pfanne geschädigt. Es entsteht eine Arthrose (Gelenkverschleiß). Ziel der Behandlung ist es, den überschüssigen Knorpel an der Pfanne abzutragen. Hierfür wird häufig eine Arthroskopie der Hüfte vorgenommen. Vielfach muss zunächst das Labrum abgelöst werden, um den darunter liegenden Knochenüberschuss abzutragen. Anschließend wird das Labrum wieder fixiert.

Sollte eine Arthroskopie der Hüfte nicht ausreichen, um die Problematik am Hüftgelenk zu lösen, so besteht auch die Möglichkeit, über einen 5cm messenden Schnitt am vorderen Oberschenkel zum Hüftgelenk zu gelangen. Von hier aus kann die vordere Hälfte des Hüftgelenkes erreicht werden.

Diese deutlich invasivere Operation im Vergleich zur Hüftarthroskopie ist heute nur noch selten notwendig. In manchen Fällen sind die krankhaften Veränderungen jedoch so gravierend, dass man nur über die chirurgische Hüftluxation die betroffenen Bereiche des Gelenkes ausreichend erreichen kann. Bei dieser Operation muss eine Knochenschuppe am Oberschenkelknochen (Trochanter major) abgelöst werden und das Gelenk kann dann ausgerenkt werden. Am Ende der Operation wird diese mit Schrauben wieder fixiert.

Wenn ein Drehfehler am Hüftgelenk bzw. Oberschenkelknochen besteht, so muss dieser angegangen werden. Andere Maßnahmen, die zwar auf den ersten Blick kleiner oder einfacher aussehen können, helfen hier in der Regel nicht. Das Prinzip dieser Operation ist es, den Oberschenkelknochen in sich selbst zu drehen. Hierfür muss eine Winkelplatte mit Schrauben am Oberschenkel fixiert werden, um den Knochen in der gewünschten Position zu halten.

Diese Veränderungen gehören zu den Achsfehlern am Oberschenkelknochen. Nicht jeder Achsfehler muss zwingend korrigiert werden. Erst wenn nach der eingehenden Diagnostik klar ist, dass der Achsfehler für die Beschwerden verantwortlich ist, sollte dieser mit einer intertrochantären Osteotomie korrigiert werden.

Mit dieser Operation können sehr viele Fehlstellungen am Hüftgelenk präzise korrigiert werden. Hierfür wird ein Hautschnitt am seitlichen Oberschenkel angelegt und der Knochen am Oberschenkel bzw. Hüftgelenk von der Seite aus dargestellt. Man kann dann die Position des Knochens bzw. die Achse sehr genau korrigieren und die Mechanik in Hüftgelenk erheblich beeinflussen. Um die gewünschte Stellung im Knochen zu halten, muss eine spezielle Platte mit Schrauben am Knochen angebracht werden.

Die 3-fache Beckenosteotomie wurde vor mehr als 30 Jahren in Dortmund entwickelt. Sie ist in der Nachbehandlung, aber auch in der Durchführung die aufwändigste Operation aus dem Spektrum der rekonstruktiven Hüftchirurgie. In den häufigsten Fällen wird diese Operation bei einer Hüftdysplasie notwendig. Die 3-fache Beckenosteotomie korrigiert diese Fehlstellung sehr effektiv und präzise. Somit kann man den Betroffenen, die teilweise bereits im Jugendlichenalter wegen Hüftbeschwerden eingeschränkt sind, ein normales Leben ermöglichen. Am Klinikum Dortmund werden derzeit jährlich 180-200 Beckenosteotomien in dieser Technik durchgeführt. Hierüber haben sich in Dortmund ein Schwerpunkt und eine Expertise entwickelt, die auf mehr als 30 Jahre Erfahrung zurückblicken kann und bundesweit ihres Gleichen sucht. Für spezielle Informationen zu diesem Thema verweisen wir auf die externe Seite www.beckenosteotomie.de

Die Hüftkopfnekrose ist eine Durchblutungsstörung am Hüftkopf. In ungünstigen Fällen kann sie zu einer vollständigen Zerstörung des Gelenkes führen. Dies kann auch schon bei jungen Patienten eine künstliche Hüfte (Hüft-TEP) notwendig machen. Wenn früh genug eine stadiengerechte Therapie vorgenommen wird, kann dieser Zerstörungsprozess aufgehalten und die Hüft-TEP vermieden werden. Hierfür stehen je nach Ausprägung der Durchblutungsstörung verschiedene Eingriffe zur Verfügung. Die richtige Beratung bedarf einer großen Erfahrung.

Es handelt sich hierbei um ein Schnappen in der Hüfte, dass durch eine Beugesehne verursacht wird. Dieses tritt vor allem beim Gehen auf und kann die Fortbewegung für die Patienten sehr schmerzhaft machen. Manchmal können Dehnungsübungen an der Hüfte helfen, den Zug der Sehne zu verbessern. Wenn dies nicht gelingt, kann über eine Hüft-Arthroskopie das Schnappen der Sehne behoben werden. Hierbei muss aber gesagt werden, dass es sehr vielfältige Ursachen für ein Schnappen in der Hüfte gibt und das Internal Snapping eher zu den seltenen Ursachen eines Schnappens zählt. Es gibt jedoch auch Fälle, bei denen es nach dem Einsetzen eines künstlichen Gelenkes erst zu dem schmerzhaften Internal Snapping kommt. Bevor man dann an eine große Operation wie einen Wechsel der künstlichen Hüfte denkt, kann man auch hier mit einer Hüftarthroskopie den Betroffenen gut helfen.

Das Traktusspringen verursacht häufig ein schmerzhaftes Schnappen im seitlichen Hüftbereich. Die Patienten können dieses häufig gut selbst auslösen und dem untersuchenden Arzt vorführen. Man kann nicht selten dabei das Springen des Traktus am seitlichen Hüftgelenk sehen oder tasten. Häufig hilft hier die konservative Therapie, ohne dass eine Operation erfolgen muss. Wenn dieses Vorgehen keinen nachhaltigen Erfolg bringt, stehen verschiedene operative Verfahren zur Verfügung, mit denen man das Springen oder Reiben des Traktus beheben kann. Die Auswahl des richtigen Verfahrens für den betroffenen Patienten muss genau abgewogen werden, um auch erfolgreich in der Therapie zu sein.