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Kontakt

Klinik für Chirurgie
Prof. Dr. med. Maximilian Schmeding
Tel: +49 0231 953-21430
Fax: +49 0231 953-21108
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Klinik für Gastroenterologie
Prof. Dr. med. Marcus-Alexander Wörns
Tel: +49 0231 953-21770
Fax: +49 0231 953-20064
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Zwerchfellbrüche und Refluxkrankheit

Ursache und Symptome

Der Reflux oder das „Aufstoßen“ von im Magen produzierter Magensäure in die Speiseröhre entsteht i.d.R. bei Zwerchfellbrüchen (Hiatushernien). Hier ist der Verschlussmechanismus zwischen dem unteren Ende der Speiseröhre und dem Mageneingang gestört, so dass die Säure ungehindert in die Speiseröhre aufsteigen kann und hier die typischen Symptome hervorruft. Diese sind chronisches Sodbrennen, Druckgefühl und Schmerzen. Langfristig kommt es zu einer Veränderung der Zellen im unteren Ende der Speiseröhre, die ein erhöhtes Karzinomrisiko nach sich zieht.

 

Therapie

Konservative Behandlung

Die Refluxkrankheit kann man zum einen mit Tabletten, sogenannten Protonenpumpeninhibitoren, zum anderen durch eine operative Korrektur am Verschlussmechanismus zwischen der Speiseröhre und dem Magen behandeln. Meist wird zunächst eine medikamentöse Therapie eingeleitet und erst bei eventuellem Versagen derselben eine Operation in Erwägung gezogen. In der jüngeren Vergangenheit ist eine kritische Diskussion über die potentiell negativen Langzeit-Effekte von Protonenpumpeninhibitoren entstanden, insofern sollte eine sehr langfristige, u.U. lebenslange, Therapie mit diesen Medikamenten kritisch geprüft werden.

 

Operation

Vor einer möglichen Operation werden zunächst einige Untersuchungen durchgeführt, um so einen möglichst exakten objektiven Befund zu erheben. Eine Magenspiegelung, eine pH-Metrie (Säuremessung in der unteren Speiseröhre) und Manometrie (Kontraktionsmessung der Speiseröhre) sind hierbei Standard. Danach wird das individuelle, optimale Behandlungsverfahren für jede:n einzelne:n Patient:in ausgewählt und mit ihm oder ihr besprochen.

Bei saurem Reflux ohne begleitenden Zwerchfellbruch kann ein modernes, sehr schonendes Verfahren, das sogenannte LINX-Band angewendet werden. Hierbei wird der untere Schließmuskel der Speiseröhre durch ein minimal-invasiv eingebrachtes kleines Magnetband unterstützt und so der saure Reflux aus dem Magen nach oben verhindert.

Besteht eine Hiatushernie, also ein sog. „Zwerchfellbruch“, so ist dieses Verfahren nicht sinnvoll. In solchen Fällen wird ebenfalls minimal-invasiv eine Rekonstruktion des Zwerchfellbruches mittels Naht durchgeführt und anschließend eine Fundoplicatio gebildet. Hierbei wird aus dem oberen Magenanteil eine Manschette gebildet und durch eine teilweise Umwicklung der unteren Speiseröhre mit dieser Manschette eine Art Anti-Reflux-Ventil geschaffen.

Bei größeren Defekten am Zwerchfell (Hiatushernien) werden diese nicht nur operativ korrigiert, sondern mitunter auch durch ein eingebrachtes Netz stabilisiert. Dies erhöht die Sicherheit der stabilen langfristig haltbaren Versorgung. Hierbei werden sowohl resorbierbare als auch nicht resorbierbare Netze verwendet.

Immer wieder gibt es Patient:innen mit in den objektiven Messverfahren nicht sehr ausgeprägten Befunden aber hohem subjektivem Leidensdruck. Gerade in diesen Fällen ist eine umfassende und individuelle Beratung und Therapieplanung von entscheidender Bedeutung.

 

Minimal-invasives laparoskopisches Operieren

Das minimal-invasive laparoskopische Vorgehen ist bei allen beschriebenen Eingriffen das operative Standardverfahren. Unter Umständen kann auch der Einsatz des Operationsroboters DaVinci hilfreich sein.

Beim minimal-invasiven Operieren („Schlüsselloch-Chirurgie“) wird über kleinste Zugänge in den Bauchraum gearbeitet und das Bild aus der Bauchhöhle über eine hochauflösende Kamera auf einen Monitor transportiert. Um ausreichend Bewegungsfreiheit für die Instrumente in der Bauchhöhle zu generieren, wird die Bauchdecke vorübergehend durch die Insufflation von CO2-Gas angehoben.

Hierzu wird oberhalb des Bauchnabels eine Arbeitshülse platziert. Danach werden insgesamt vier weitere Arbeitshülsen im rechten und linken Oberbauch sowie im rechten und linken Mittelbauch platziert. Nun kann von der Bauchhöhle aus der Zwerchfelldurchtritt der Speiseröhre dargestellt werden. Die Speiseröhre wird anschließend weit in den Brustkorb mobilisiert, so dass der Übergang der Speiseröhre zum Magen wieder in der Bauchhöhle zu liegen kommt. Die eigentliche Durchtrittsstelle wird nun mit Nähten eingeengt, und es wird noch zur Sicherung der Magenfundus um den Mageneingang herumgeschlagen (Fundoplikatio). Hierbei gibt es unterschiedliche Techniken, bei denen das Ausmaß dieser Fundoplicatio variiert („Nissen-Fundoplicatio“ / „Toupet“-Fundoplicatio / „Dor-Fundoplicatio“). Das genaue Operationsverfahren wird durch die präoperative Diagnostik festgelegt.

Sollten der Zwerchfellbruch eine gewisse Größe überschreiten oder sind die Zwerchfellnahtlager nicht ausreichend muskel-stark, wird ein Kunststoffnetz zur Verstärkung eingebracht.

Nach der Operation wird der Kostaufbau zügig begonnen und die Patient:innen können i.d.R. nach 3 bis 4 Tagen aus der stationären Behandlung entlassen werden. Im weiteren Verlauf wird durch die Einengung des Zwerchfelldurchtrittes das Aufsteigen von Magensäure in die Speiseröhre verhindert.

Sollte der Zwerchfelldurchtritt sehr groß sein, so können auch große Anteile des Magens oder anderer Bauchorgane in den Brustkorb verlagert sein. Auch dieses Krankheitsbild ist durch die laparoskopische Operation behandelbar. Hier werden zunächst vor der Einengung des Zwerchfelldurchtrittes die entsprechenden Organanteile in die Bauchhöhle zurückverlagert. Ansonsten entspricht das Vorgehen dem oben genannten Vorgehen.