Was brauchen ältere Menschen, um nach einem Krankenhausaufenthalt zu Hause gut versorgt zu sein? Gerade für Menschen mit mehreren chronischen Erkrankungen kann die Rückkehr in den Alltag eine Herausforderung sein. Das Forschungsprojekt eliPfad untersuchte, wie eine Kombination aus persönlicher Betreuung und digitalen Anwendungen die Versorgung nach der Entlassung unterstützen kann.
Das Klinikum Dortmund war eines von sechs Studienzentren in Nordrhein-Westfalen. Mit 180 Teilnehmenden stellte es nach der Uniklinik Köln die zweitgrößte Gruppe. Die Studienphase ist abgeschlossen, die wissenschaftliche Auswertung läuft noch. Die bisherigen Erfahrungen mit dem Versorgungsangebot fallen positiv aus.
Unterstützung bei der Nutzung der digitalen Anwendungen
Im Mittelpunkt standen Menschen ab 55 Jahren mit mehreren chronischen Erkrankungen. Nach ihrer Entlassung wurden sie sechs Wochen lang von speziell geschulten Pflegekräften, den sogenannten „Fallmanagerinnen“, begleitet. Am Klinikum Dortmund übernahmen Victoria Fuchs und Ebru Celebi diese Aufgabe. Sie waren feste Ansprechpartnerinnen und unterstützten auch den Austausch zwischen Krankenhaus und niedergelassenen Haus- und Facharztpraxen. Die ärztliche Betreuung des Projekts am Klinikum Dortmund übernahmen Oberärztin Dr. A. Brinkhoff und der Leitende Oberarzt Dr. F. Kiziler aus der Klinik für Nephrologie.
Eine wichtige Aufgabe des Teams war die Unterstützung bei der Nutzung der digitalen Anwendungen. Die Teilnehmenden erhielten ein Tablet mit dem „Smarten Assistenten“ sowie Messgeräte für Werte wie Blutdruck, Gewicht, Temperatur und Sauerstoffsättigung. Die Daten wurden regelmäßig übermittelt und von den Fallmanagerinnen kontrolliert. Bei Auffälligkeiten konnten sie frühzeitig reagieren und gegebenenfalls die behandelnden Ärztinnen und Ärzte einbeziehen.
Teilnehmende profitierten von der engen Begleitung
Für Dr. Fedai Özcan, Direktor der Klinik für Nephrologie am Klinikum Dortmund und Standortleiter der Studie, war vor allem die Akzeptanz bei den Patientinnen und Patienten bemerkenswert. „Das Feedback war durchweg positiv. Die Patientinnen und Patienten haben die Chance zur Teilnahme gerne angenommen und konnten von der engen Begleitung profitieren“, sagt Dr. Özcan.
Entgegen der häufigen Annahme, dass ältere Menschen Schwierigkeiten mit digitalen Anwendungen hätten, seien die Teilnehmenden gut mit der Technik zurechtgekommen. „Die Anwendungen sind bewusst so konzipiert, dass sie einfach zu bedienen sind", so Dr. Özcan.
Stationäre und ambulante Versorgung besser vernetzen
eliPfad brachte dabei verschiedene Bereiche des Gesundheitswesens zusammen. Neben den Kliniken waren unter anderem die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) und die BIG direkt gesund an eliPfad beteiligt. Ein wichtiges Ziel war es, die stationäre und ambulante Versorgung besser miteinander zu vernetzen. Gerade hier zeigte sich in der Praxis eine Herausforderung: Die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Hausärztinnen und Hausärzten hätte aus Sicht des Klinikum Dortmund noch enger sein können.
Jörg Spiethoff, der das Projekt vonseiten der BIG geleitet hat, sieht in den bisherigen Erfahrungen eine wichtige Grundlage für die Weiterentwicklung der Versorgung: „Die Erfahrungen aus eliPfad sind ermutigend. Das Projekt hat gezeigt, dass sektorenübergreifende Zusammenarbeit, persönliche Betreuung und digitale Begleitung die Versorgung nach einem Klinikaufenthalt verbessern können“, so Spiethoff. Er ergänzt: „Aus Sicht der BIG besteht nun die eigentliche Herausforderung darin, die positiven Erkenntnisse nachhaltig nutzbar zu machen. Patientinnen und Patienten profitieren langfristig nur dann, wenn wir die Erkenntnisse aus solchen Projekten konsequent in die Regelversorgung überführen.“
Auswertung bis Mitte 2027
Auch für Dr. Özcan ist die Verbindung aus guter Entlassungsvorbereitung und anschließender Betreuung entscheidend: „Eine optimale Vorbereitung auf die Entlassung und eine engmaschige, telemedizinisch unterstützte Betreuung in der ambulanten Phase können die Versorgung deutlich verbessern und dazu beitragen, Patientinnen und Patienten auch nach dem Krankenhausaufenthalt zuverlässig zu begleiten.“
Insgesamt nahmen knapp 1.000 Menschen an eliPfad teil. Die wissenschaftliche Auswertung soll voraussichtlich Mitte 2027 abgeschlossen sein und die Ergebnisse zeigen, inwieweit das Versorgungskonzept seine Ziele erreicht hat.
