Unser herzchirurgisches Team kann mittlerweile den Großteil der Bypass-Operationen minimalinvasiv durchführen. Das bedeutet, dass der Brustkorb nicht mehr über die klassische Sternotomie geöffnet werden muss. Stattdessen erfolgt der Zugang über einen etwa 6–12 cm langen Schnitt unter der linken Brust. Über diesen Zugang können nicht nur einzelne, sondern auch mehrere Bypässe angelegt werden.
Besonders wichtig ist, dass das Hauptgefäß des Körpers, die Aorta, mit dem haltbarsten Bypass, der Arteria mammaria interna (LIMA), versorgt wird. Die LIMA ist das einzige Gefäß im Körper, das sehr widerstandsfähig gegenüber Arteriosklerose ist und auch nach 20 Jahren mit hoher Wahrscheinlichkeit noch offen und funktionsfähig bleibt.
In manchen Fällen kann es sinnvoll sein, Stent-Implantation und Bypass-Operation zu kombinieren – eine sogenannte Hybrid-Operation. Dabei wird insbesondere die Ramus interventricularis anterior (RIVA) chirurgisch mit der LIMA versorgt. Bei der klassischen Hybrid-Operation wird die LIMA auf die RIVA angelegt, während die übrigen Herzkranzgefäße mittels Stents behandelt werden. Bei der sogenannten Advanced-Hybrid-Operation werden zusätzlich zu den Bypässen auf die RIVA mindestens ein weiteres Gefäß chirurgisch überbrückt, während das verbleibende Gefäß mit einem Stent versorgt wird.
Diagnostik
Indikation für Minimal-invasive Therapien
Grundsätzlich kommt jede Patientin und jeder Patient, der für eine Bypass-Operation infrage kommt, auch für einen minimalinvasiven Eingriff in Betracht. Mit diesen Techniken können auch komplexe Verkalkungen an mehreren Herzkranzgefäßen sicher versorgt werden. Dabei kommen die bewährten Methoden der Bypass-Chirurgie zum Einsatz: Die Operation erfolgt nahezu ausschließlich ohne Herz-Lungen-Maschine am schlagenden Herzen, und vor allem arterielle Gefäße werden verwendet. Bisher wurde zusätzlich zur linken Brustwandarterie häufig eine der beiden Arterien aus dem Arm genutzt. Nur selten wird eine Vene aus dem Unterschenkel als Bypass-Material eingesetzt.
Vor jeder Bypass-Operation wird gemeinsam mit dem Kardiologen besprochen, welche Methode für die Patientin oder den Patienten im Hinblick auf ein möglichst niedriges Operationsrisiko, eine lange Haltbarkeit der Therapie und eine möglichst lange Beschwerdefreiheit am sinnvollsten ist. Dabei wird auch erörtert, ob alle Gefäße chirurgisch überbrückt werden sollen oder ob einzelne Gefäße besser mittels Stent versorgt werden können.
Ältere Patientinnen und Patienten profitieren besonders von minimalinvasiven Zugängen, da sie sich dadurch schneller von der Operation erholen. Bei jüngeren Patientinnen und Patienten steht hingegen die langfristige Versorgung im Vordergrund: Möglichst viele Herzkranzgefäße sollten mit arteriellen Bypässen versorgt werden, um eine lebenslange und beschwerdefreie Durchblutung zu gewährleisten.
Bei sehr schweren Veränderungen mit ausgeprägter Verkalkung und hochgradigen Verengungen sollte eine sogenannte komplette Revaskularisation, also die Bypass-Versorgung aller Gefäße, angestrebt werden. Wenn dies minimalinvasiv möglich ist und die anatomischen Voraussetzungen der Patientin oder des Patienten passen, kommen diese neuen Verfahren zum Einsatz. Muss dabei zu vielen Kompromissen gegriffen werden, kann in einzelnen Fällen eine offene Operation mit mehreren arteriellen Bypässen langfristig die bessere Lösung sein.
Therapie
Es gibt verschiedene minimalinvasive Operationsverfahren, die alle eines gemeinsam haben: Das Brustbein wird nicht eröffnet, sondern der Zugang erfolgt unter der linken Brust.
Neben der hier beschriebenen Anordnung der Bypässe existieren auch komplexere Varianten, bei denen beide Brustwandarterien sowie die Arterie aus dem Arm verwendet werden. Die individuelle Konstellation der Patientin oder des Patienten, beispielsweise das Gewicht, spielt dabei eine wichtige Rolle: Je übergewichtiger die Patientin oder der Patient, desto anspruchsvoller wird die Operation.
Um dies zu erleichtern, haben wir eine endoskopische, videobasierte Technik eingeführt. Mit ihr ist eine ausreichende minimalinvasive Versorgung des Herzens auch bei mehrgewichtigen Patientinnen und Patienten einfacher möglich.
Auch die Relation von Herzgröße zu Brustkorb ist entscheidend. Je größer das Herz, desto anspruchsvoller wird die Operation, insbesondere wenn auch die Hinter- und Seitenwand des Herzens mit Bypässen versorgt werden soll. Besonders gut geeignet sind schlanke Patientinnen und Patienten mit normal großem Herz, ohne krankhafte Vergrößerung.
Darüber hinaus spielt die Anatomie der Herzkranzgefäße eine Rolle. Sind die Gefäße an der Seiten- und Hinterwand gut ausgeprägt und führen weit zur Herzspitze, ist ein minimalinvasiver Zugang in der Regel sehr gut möglich.
Wünscht sich eine Patientin oder ein Patient einen minimalinvasiven Eingriff, erarbeitet unser Team gemeinsam mit dem Kardiologen oder der Kardiologin eine passende Lösung – notfalls im Rahmen einer Hybrid-Operation.
Minimal-invasive Operationen
über Mini-Thorakotomie, ohne Herz-Lungen-Maschine
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